4) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6) Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7) Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
8) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9) Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
10) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
11) Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Baca Juga: Jadwal Tayang Demon Slayer Season 4 Kapan? Simak Sinopsisnya di Sini
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS Desa Banasare Kecamatan Rubaru.